◆認知症ケアの理念

 

キットウッドが提唱したパーソン・センタード・ケアは、認知症ケアはまさに「人」中心のケア(その人らしさを支えるケア)であると考える。
その人を中心としたケアとは、その人らしくあり続けるための援助であり、本人にできる限りの自由を保障することである。

 

1.医学的側面から見た認知症の基礎

◆認知症による障害

 

記憶障害は、新しいことを覚えることのできない記銘の障害や、記憶したこと思い出せない想起の障害などに分けることができる。認知症では、まず最近の日常に関する出来事の記憶が障害され、次に古い記憶にまで及び、やがて自分の名前や年齢も忘れてしまう。

加齢に伴う物忘れと認知症にみられるもの忘れ

加齢に伴う物忘れ 認知症の物忘れ
一部のもの忘れ 全部のもの忘れ
もの忘れの自覚がある もの忘れの自覚がない
もの忘れが進行しない もの忘れが進行する
日常生活に支障がない 日常生活に支障がある

加齢に伴うもの忘れも、短期間に増えたり、心理テスト年齢相応の記憶低下を超える所見がある場合には、認知症に発展する可能性が高いとされる。軽度認知障害(MCI)といわれる状態である。
軽度認知障害は認知症の一歩手前の状態で、MCIとも呼ばれる。認知症における物忘れのような記憶障害が出るものの症状はまだ軽く、正常な状態と認知症の中間と言える。放置することでいずれはアルツハイマー型認知症を発症すると考えられている。

~MCIの臨床的な定義~

  • 記憶障害の訴えが本人または家族から認められている
  • 客観的に1つ以上の認知機能(記憶や見当識など)の障害が認められる
  • 日常生活動作は正常
  • 認知症ではない

 

 

 

見当識障害
時間、今いる場所、自分の名前、年齢、自分と周囲の関係等の日常生活に必要な情報を理解する能力が失われることを、見当識障害という。認知症の進行に伴って障害の程度も変化する。

失計算
簡単な計算力が低下し、基本的な数の概念が崩壊すること。

■失行
運動機能は損なわれていないのに、目的に沿った適切な行動がとれなくなること(衣服を適切に着ることができない着衣失行など)。

失認
感覚機能は損なわれていないのに、見たり聞いたりしたことが正しく認識できなくなること。(鏡に映った自分が誰だかわからない鏡像認知障害など)

失語
構音器官や聴覚に障害がないのに、言語機能としての、話す・聞く・書く・読む機能が選択的に失われた状態をいう。認知障害の1つでもある。認知症では、言葉のやりとりができない状態として軽度から現れる。

実行機能障害
計画を立て実行することができなくなること。

 

 

◆認知症と間違えられやすい症状

 

うつ病

うつ病の3つの症状
①うつ気分
落ち込んだ気持ち、何をしてもつまらない、寂しい、不安、悲観的で死にたい。
②意欲の低下
何もやる気がなくなる。注意を集中することが難しく、記憶力も低下して物事を決めることもおっくうになり、一見すると認知症に似た状態をしめすこともある。
③身体の症状
頭痛、頭重感、不眠、食欲不振、便秘などが起こり、体重も減少する。ときには体力が低下して寝たきりになる。

うつ病になると、認知症に似た状態になり、改訂長谷川式簡易知能評価スケールなどの得点も低下する。しかし、快復すると元に戻るので、仮性認知症として、真の認知症とは区別されている。

■仮性認知症

仮性認知症は高齢者のうつ病にしばしば認められる状態で、抑うつ気分や思考の制止などのうつ病症状により、注意・集中力や判断力、記憶力が低下し一見認知症のように見える。
よく臨床の場でも鑑別が難しく認知症として治療を受けているにもかかわらず、改善しないケースも見受けられる。
しかし、仮性認知症は脳器質性障害である認知症とは異なり、うつ病の軽快とともに改善する治療可能な一過性の認知機能障害です。

~仮性認知症と認知症の違い~

  仮性認知症 認知症
発症 急激なことが多い 潜行性
初期症状 気分の落ち込み、気力の低下 物忘れ
経過 持続性 進行性
摂食障害 食欲不振・拒食 障害ない、過食、異食

 

 

せん妄
せん妄とは、意識の混濁に加えて、錯覚、幻覚、妄想、不穏や興奮を伴う複雑な意識障害の一種である。主な原因は脳梗塞など脳の循環障害であるが、その他に心筋梗塞、肺炎等の感染症高熱脱水状態、栄養失調、薬剤の過剰投与、アルコール中毒等によって起こる。

せん妄と認知症との大きな違いは、せん妄には急激な変化がみられることである。せん妄では、朝ははっきりしていたのに昼頃にはせん妄状態になり、夕方になると再びはっきりしてくるというように、1日のなかで症状が変動するのも特徴である(日内変動)。

せん妄は、すぐに失禁が起こるのも特徴である。認知症の場合には、症状の発現には長い経過(少なくとも6か月から1年)があり、症状も固定していて、失禁は末期の状態になってから起こるのが普通である。
高齢者のせん妄は、夜間に起こることが多く、夜間せん妄といわれる。

 

 

◆認知症の原因となる主な病気の症状の特徴

■アルツハイマー型認知症

アルツハイマー型認知症は、精神科医師アルツハイマーによって報告された認知症疾患である。大脳皮質の神経細胞が消失し、脳萎縮が生じる疾患である。
アルツハイマー型認知症では、神経学的所見として、老人班神経原繊維変化神経細胞萎縮が生じる。これらの変化は大脳皮質に一様に生じるのではなく、側頭葉から頭頂葉にかけて著しく生じ、進行すると前頭葉に及ぶ。
また、記憶に関与する、側頭葉内側の海馬大脳辺縁系に明らかな病変がみられる。一方、運動や感覚の中枢変化は軽く、末期を除けば運動機能は保持される。

参考画像
引用:https://www.minnanokaigo.com/guide/dementia/
画像引用:https://www.jmca.jp/column/tu/tu37.html

 

アルツハイマー型認知症の主な症状

【記憶障害】
何回も同じことを繰り返して言う。
先ほどの出来事をすっかり忘れる。
記憶低下の頻度が増える。
もの盗られ妄想(しまったことを忘れて、誰かにとられたと思い込む)

思考と判断力の障害】
物事を理解して適切な判断をすることができなくなる。実行機能障害がみられる。

【巣症状】
巣症状 とは、その領域における脳の機能が失われることによる症状をいいます。 具体的な症状は、失語失読失書失計算失行失認

見当識障害
時間・場所・人物の見当識障害
時間→場所→人物の順序がほぼ一定している。

人格の保持】
全体の態度、対人関係での対応、周りの事柄に関与しようとするかかわりなど、人格水準が比較的保たれている

 

血管性認知症
血管性認知症とは、脳の血液の流れが障害されて起きる脳血管障害を基盤として起こる認知症をいう。脳血管障害には脳出血(脳内出血)・くも膜下出血・脳梗塞等がある。一般的には60歳以上の男性に多く発症し、糖尿病や高血圧などの生活習慣病により発症のリスクが高くなると言われてる。
血管障害の病変の部位によって、多様な障害(言語障害、知覚障害、片麻痺等)を起こす。症状は、脳内で損傷を受けている部位と受けていない部位が混在しているところから、健全な部分とそうでない部分がはっきり分かれていることが多く、そのため「まだら認知症」と呼ばれることもある。大脳皮質の一か所に限定された脳梗塞は認知症ではなく、病変部位にあたる特定の高次脳機能障害を示し、脳卒中の発作を何回か繰り返すことによって認知症になる。
また記憶障害見当識障害のほかに感情失禁、妄想、せん妄、抑うつなどの症状が伴うこともある。

レビー小体型認知症

レビー小体型認知症は、脳全体にレビー小体といわれる異常物質が沈着して生じるが、病態の原因は不明である。
パーキンソン症状として、身体全体の動きが悪くなる、すくみ足、小刻み歩行、前傾姿勢、急に止まれない等の症状があり、転倒を繰り返すことがある。また、現実的で繰り返して起こる幻視がみられる。
失神、症状の日内変動、一過性の意識障害などを起こすといった特徴がある。治療には、ドネペジル塩酸塩(アリセプト)での効果があるとされる。

 

前頭側頭型認知症(ピック病など)

前頭側頭型認知症(ピック病など)は、初老期に発症する代表的な認知症疾患であるといわれている。前頭葉と側頭葉に限定して脳が委縮していく疾患である。初期には記憶低下や生活障害は軽度であるが、人格変化が特徴的な症状である。
人格変化の症状として、人が変わったような奇妙な行動を繰り返す(万引き・無精な生活・自分勝手・わがまま、性的行動)。自発性の低下、感情の麻痺があり、抑うつになることは少ない。また行動には決まった食事しかとらない、散歩などを決まった時間に行う等の決まりごと(常同行動)がよくみられる。進行すると、言葉の意味が理解できないなどの症状がみられるが、動作についての記憶見当識は保たれる。

 

クロイツフェルト・ヤコブ病

クロイツフェルト・ヤコブ病は、クロイツフェルトとヤコブによって報告された認知症で、急速に進行する認知症の原因疾患である。発症は50~60歳代に多く、初発症状から6~12か月で死に至る。
クロイツフェルト・ヤコブ病の原因は、細菌やウイルスではない、特異な性質をもつプリオンたんぱくによる感染症と考えらている。症状には、認知障害運動失調があり、筋強剛、運動麻痺、舞踏病様運動、興奮、幻覚などの多様な症状がみられる。治療法は見つかっていない。

 

慢性硬膜下血腫
慢性硬膜下血腫とは、脳を包む3枚の薄い膜(硬膜・くも膜・軟膜)のうち一番外側の硬膜の下に血腫ができる疾患をいう。原因には転倒による脳の打撲がある。打撲時には痛みの他に症状がみられない。治療により、簡単な脳手術で血腫を取り除くことができ、治る認知症の代表的疾患である。
症状の進行は、打撲により硬膜の血管が破れてじわじわと出血し、血液の塊ができ、それが脳を圧迫し神経細胞に障害をきたす。徐々に進行し、打撲後1~3か月くらいで、頭痛もの忘れの症状がみられる。尿失禁寝たきりを誘発しやすい。

 

■正常圧水頭症
正常圧水頭症は、頭の中や脊髄の表面を流れる、髄液(ずいえき)と呼ばれる水が、脳の中心にある脳室(のうしつ)と呼ばれる場所に溜まり、周りの脳を圧迫することにより、障害がでる疾病である。この病気の大切なところは、これらの症状が、シャント手術で治すことができるところにある。

正常圧水頭症の特徴として、通常は以下の順で次の3症状が徐々に現れる。

  • 歩行障害(歩行困難):小幅で足を引きずるように歩く。転びやすい。足が重く感じられる。階段使用が困難。
  • 尿失禁(排尿のコントロールの障害):頻繁に、または急に排尿したくなる。排尿を我慢することができない。
  • 軽い認知症(認識機能障害):健忘症。短期記憶喪失。行動への関心の欠如。気分の変化。

 

甲状腺機能低下症
甲状腺機能低下症は、血液中の甲状腺ホルモンが不足した状態をいいます。甲状腺ホルモンは代謝を調節するホルモンであり、不足すると以下のような様々な症状があらわれる。適切な治療を行うと症状は改善する。

・浮腫
皮膚を指でおさえてへこませても、元に戻るような浮腫みが特徴で、全身にあらわれる。

・皮膚症状
新陳代謝が低下するため、皮膚が乾燥してカサカサになる。汗が少なくなり、髪の毛が減ることもある。

・寒がり
新陳代謝が低下し全身の熱の生産が減り、寒さに弱くなる。

・食欲がないのに体重増加
胃腸の働きが悪くなるため食欲が減り食べる量が少なくなるが、新陳代謝が低下し、浮腫みがおこるため体重が増える。また、お腹がはって便秘になる。

・脈が遅くなる
心臓の動きが遅くなり、脈の回数が少なく弱くなる。

・筋肉症状
筋力低下や肩こり

認知症に似た症状
甲状腺のホルモンが低下すると、体の新陳代謝が悪くなる。その影響で、頭の働きが低下し、もの忘れ、妄想、記憶力の低下、無気力などの症状がでることがある。そのため甲状腺機能低下症はアルツハイマー型認知症と間違えられやすい。

 

◆若年性認知症

若年性認知症65歳未満で発症した認知症をいい、さらに初老期(40~64歳)と若年期(18~39歳)に分類される。若年性認知症の有病率は、老年期認知症の有病率に比べると著しく少ない。発症は男性に多い。若年性認知症の基礎疾患として、血管性認知症が最も多く、次いでアルツハイマー型認知症が多くなっている。若年性認知症は、年齢が若い分、高齢者と比べ脳が委縮していくスピードも速い

 

 

◆病院で行われる検査、治療

 

認知症の診断には各種検査が必要であり、検査結果は医師による診断が第一歩となる。以下で4種類の検査をみていく。

改訂長谷川式簡易知能評価スケール
認知症か否かを診断する簡易なスケール。9つの設問(記憶、見当識、計算など)から構成され、正しい答えに点を与え、誤答やできない場合を0点として得点を計算し評価点とする。30点未満のうち、20点以下の場合に認知症を疑う。

ミニ・メンタル・ステイト検査(MMSE)
国際的にも広く使われている。フォルスタインが開発した。日付や計算など11項目から構成されている。図形模写がある。

Functional Assessment Staging(FAST)
ライスバーグらがアルツハイマー型認知症の症状ステージを、生活機能面から分類した観察式の評価尺度である。その分類は下の表のように7段階ある。

ステージ 特徴
正常 主観的にも客観的にも機能低下は認められない。
年齢相応 物の置忘れや、もの忘れが起こる。
境界状態 職場で複雑な仕事ができない。
軽度のアルツハイマー型 金銭の管理、買い物など日常生活での仕事にもに支障をきたす。
中程度のアルツハイマー型 TPOに合わせた適切な服を選んで着ることができない。着替えや入浴を嫌がる。
やや高度のアルツハイマー型 着衣:一人で服を着ることができない。
入浴:介助が必要
排泄:水を流すことできない、拭き忘れ、尿・便失禁など
高度のアルツハイマー型 言語機能:語彙が6個以下に低下。「はい」などただ一つの単語しか理解できない

身体機能:歩行や座位の保持ができない。笑顔がなく昏迷および昏睡に陥る。

 

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
厚生労働省が提案するもので、日常生活に関する支障に関して、具体的な目安を提示している。

引用 https://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/02/dl/s0220-7c_0015.pdf

 

回想法
回想法は1960年代にアメリカの精神科医、ロバート・バトラーが提唱した心理療法である。過去の懐かしい思い出を語り合ったり、誰かに話したりすることで脳が刺激され、精神状態を安定させる効果が期待できる。当初は高齢者のうつ病治療に使われていたが、長く続けることで認知機能が改善することも明らかになり、日本でも認知症患者のリハビリテーションに利用されるようになった。認知症は、記憶障害が進んでいても古い記憶は比較的最後まで残っていることが多く、この認知症の記憶の特徴を上手に生かした方法と言える。軽度の認知症における回想法の治療は記憶力を維持し、認知症の進行を抑制する効果が期待されている。

音楽療法
音楽療法とは、音楽のもつ生理的、心理的、社会的働きを用いて、心身の障害の軽減回復、機能の維持改善、生活の質の向上、問題となる行動の変容などに向けて、音楽を意図的、計画的に使用すること。(日本音楽療法学会)

 

 

2.認知症に伴うこころとからだの変化と日常生活

 

◆認知症の人の特徴的な心理・行動

 

中核症状
認知症の中核症状とは、多少の差はあるものの、認知症になると誰にでも認められる中心となる症状である。もの忘れが病的に悪化する(記憶障害)、時間や場所がわからなくなる(見当識障害)、計算や判断ができなくなる(計算力・判断力の低下)、計画を立てて段取りをすることができなくなる(実行機能障害)などの症状がある。

■行動・心理症状(BPSD)
BPSDは、初期には不安や気分の沈みといった精神症状が多く、中等度になると幻覚や妄想などが出てくる。
画像引用:https://www.my-kaigo.com/pub/carers/risk/ninchisyou/0050.html

・感情に関するBPSD
不安気分の沈みなどがあり、漠然とした不安がつきまとう。感情を抑えられなくなる感情失禁は、血管性認知症に多くみられる。

・意欲に関するBPSD
意欲低下無関心、無気力、無為などがある。

・知覚に関するBPSD
幻覚錯覚がある。レビー小体型認知症では、現実的で繰り返して起こる幻視が特徴的である。

思考に関するBPSD
妄想誤認がある。認知症による妄想は、「お金がない」「誰かが部屋のクローゼットに隠れている」「めつぶしをされた」などの被害感情が出てくる場合が多い。

睡眠に関するBPSD
日中の傾眠夜間の不眠がある。初期に抑うつ気分が表面化しているときには、中途覚醒早朝覚醒が混在したような形で不眠がみられる。
※中途覚醒:一晩に何度も目が覚める
※早朝覚醒:午前2時3時に目が覚めて、その後全く眠気がなくなる。

・行動に関するBPSD
徘徊常同行動があり、何らかの理由・目的が存在するもの、不安感や不快感等が誘因となるものなどさまざまである。抑制・禁止することは不安感を助長させてしまうため、認知症高齢者の行動、言動をよく観察・分析し、行動の背景を理解するように努める。
※常同行動:常に同じ行動をすること。前頭側頭型認知症でみられることが多い。

 

 

 

3.家族への支援

 

■家族への対応の基本は、まず家族の介護方法尊重することである。家族が行っている介護方法は、特別な理由がある場合も多い。
家族の介護負担につながる症状や状況を改善するためのアセスメントを行い、さまざまなケアを試し、本人の状態に合った介護方法を見出していくことが、家族の介護負担の軽減につながる。
家族が介護を続けていくために、本人から離れて、家族が一時的に休息する時間がとれるように支援していくことが必要であり、これをレスパイトケアと呼ぶ。
介護保険サービスを利用したレスパイトの方法には、居宅サービス(訪問介護、通所介護など)の利用、ショートステイの利用、施設への入居がある。

 

家族へのエンパワメント
家族が本来もっている力を出せるように支援することである。熱心な家族ほど、どれだけ援助しても不十分だと感じたり、認知症の進行を自分の介護が足りなかったためだと思うことがある。そのような気持ちの訴えを受容し、家族のできているところをほめたり、これまで十分介護してきたことを伝えたりする。

若年性認知症の支援
若年性認知症の場合、働き盛りで一家の生計を支えている人が多いため、本人とその家族への支援が重要であり、在職中に若年性認知症になった場合には、雇用保険制度障害福祉サービスなどを組み合わせて利用できるように支援する。

 

 

4.連携と協働

◆地域におけるサポート体制

■国や自治体が示す地域を基盤としたサポート体制に関しては、日常の暮らしを支えるために、①早期診断・発見・専門医療、②地域の見守り・支援等、③相談、④介護サービスが、一体的に地域の中に構築されることが望まれる。

地域包括支援センター
地域包括支援センターは、包括的支援事業として、①第1号介護予防支援事業、②総合相談支援業務、③権利擁護業務、④包括的・継続的ケアマネジメント支援業務などの事業を行う。その他、指定介護予防支援として、介護予防サービス計画の作成などを行う。

認知症サポーター
認知症サポーターとは、地域で暮らす認知症の人やその家族を応援する認知症サポーター養成講座を受講した人のことをいう。講座の実施主体は都道府県および市町村等自治体、全国的な職域組織、企業などの団体である。

認知症サポーターはボランティアであるが、2019(平成31)年3月31日の時点では1100万人を超えている。
認知所サポーターの養成は、認知症サポーターキャラバン(認知症サポーターを養成し、全国が認知症になっても安心して暮らせるまちになることを目指す)の取り組みの一環として都道府県や市区町村、全国規模の企業、団体などと協働し行われている。

全国キャラバン・メイト連絡協議会では、都道府県、市区町村など自治体と全国規模の企業・団体等と協催で認知症サポーター養成講座の講師役(キャラバン・メイト)を養成する。養成されたキャラバン・メイトは自治体事務局等と協働して「認知症サポーター養成講座」を開催します。